李尚仁教授演講「傳染與異物：天花與反疫苗運動的歷史」紀要

　　「疫苗」為人類成功抵抗疾病的一大步，但疫苗誕生的時刻卻也引發爭議與論戰，環繞著政治軍事因素、神學辯論與個人自由和社會利益之間的張力，在十九世紀歐洲掀起一股「反疫苗運動」。適值此刻全球為對抗 COVID-19 而展開的疫苗接種計畫之同時，各式不良事件通報、虛構性謠傳、疫苗猶豫乃至反疫苗主義交織出新一波反疫苗論述。在這場演講中，李尚仁教授以人類歷史上第一個成功撲滅的傳染病——「天花」，來討論「疫苗」的概念起源、技術與制度演變，以及其所帶來之爭論。

天花與天花疫苗的歷史

　　天花是一種歷史悠久的 DNA 病毒，據古病理學研究推測，三千年前埃及曾遭其肆虐；而關於天花最早的文獻記載來自於十世紀波斯的醫師拉齊 (Abūbakr Mohammad-e Zakariā-ye Rāzī, 854-925)。許多歷史學者認為天花是造成美洲原住民人口銳減的主因，包括阿茲特克帝國與印加帝國，皆因嚴重的天花疫情才不堪歐洲人的征服。舊世界的「病毒」比渡海的兵更早踏上新世界的土地，帶來比戰爭更為慘重的死亡。

　　進入十八世紀，可能由於毒性更強的病毒株擴散，歐洲本土的天花死亡率攀升，甚至可達 20%。人類史上最早的「疫苗」，便是針對天花這一個棘手的傳染病而誕生；其概念起源便來自於天花的特性，染病者若存活下來，得從此免疫。

　　最早的天花疫苗「人痘」，其原理即透過症狀輕微的天花患者感染接種者，使其感染較溫和的天花病毒而免疫。在中國與奧斯曼帝國皆以此預防天花；前者刮取傷口處結痂，乾燥後製成粉末抹入接種者的鼻子；後者則收集天花患者膿瘡內的膿汁，劃開接種者皮膚接種。

　　「人痘法」傳入英國的推手是外交使節夫人蒙塔谷 (Lady Mary Wortley Montagu, 1689-1762)，天花不僅奪去其胞弟生命，蒙塔谷本人也因染病而毀容，隨後蒙塔古接觸到君士坦丁堡的人痘法，便讓其一雙兒女接種，兩個孩子皆平安無事。蒙塔古以匿名出版小冊廣宣人痘預防天花的療效，更遊說英國政府讓死刑犯參加人痘接種實驗。儘管今日看來不符醫療倫理，但是參與實驗的九位犯人皆成功存活下來。自此，人痘法接連受到英國王室、俄國凱薩琳大帝 (Catherine II, 1729-1796)、法國國王路易十六 (Louis XVI, 1754-1793) 信賴，也有倫敦醫生提出統計證明人痘接種可降低天花的死亡率。

　　北美洲接受人痘之契機則是在 1721 年波士頓的天花疫情大爆發。清教徒牧師馬瑟 (Cotton Mather, 1689-1762) 從自家黑奴得知非洲的人痘傳統後便積極推廣。1721 年至 1722 年間波士頓近六千人染疫，其中八百四十四人死亡，而接種過人痘的兩百多位患者中僅六位死亡。

　　十八世紀末，英國醫師簡納 (Edward Jenner, 1749-1823) 發現擠牛奶女工有時會遭感染牛痘的牛隻傳染，手上出現瘡疱，但症狀並不嚴重，而這似乎還讓女工們免於感染天花。簡納在 1796 年進行實驗，他從牛奶女工手上取出牛痘，接種在自家園丁的兒子身上，待康復後再讓這名從未感染天花的小男孩接種天花病毒，結果男孩沒有被感染。此類近似於今日的「人體攻毒試驗」(Human Challenge Trials, HCT) 的實驗，早期往往以身邊的家屬或僕從為白老鼠，不單權力關係不對等，也未必盡告知義務。不過，疫苗的確在這些大膽嘗試下得以推展。

　　無論人痘或是牛痘，原本都比較像是民俗療法，經由醫師認可後廣為接受。但是十八世紀末到十九世紀初，疫苗施打仍仰賴慈善機構、部分醫師等私人努力，或上層階級自費接種，國家介入之時機與手段各有不同。十九世紀初，瑞典成為第一個全面強制施打的國家。日耳曼諸邦隨後效法，藉由立法或透過學校、教會的力量推動接種。法國則是由於政府的不作為，疫苗接種率低落。英國雖然自 1799 年開始強制軍隊接種牛痘，1840 年透過「濟貧法」(the Poor Law) 提供窮人免費接種服務，卻一直要到 1870 年代，政府才有效落實強制施打制度。1870 年的普法戰爭是天花防疫史上一大事件，在這場戰爭中兩萬三千名法軍死於天花，普魯士只損失五百人左右。天花不僅左右了戰爭成敗，1871 年到 1872 年間，返鄉的士兵成為感染源，在歐洲各地引發疫情，促使國家積極推動強制接種。

「反疫苗運動」之緣起與天花

　　人們對於疫苗的恐懼與抗拒，在於它畢竟是一種入侵身體的異物 (foreign body)。醫療實作上，「人痘」接種者仍須面對感染天花的各種後遺症，甚至將天花傳染給他人之風險；相形之下，牛痘雖解決上述問題，人們卻依然對疫苗存在諸多疑慮。牛痘最初採取「臂對臂」(arm to arm) 的接種途徑：醫師為嬰兒接種牛痘，待其發作再將其膿瘡劃破取得「疫苗」，繼續接種下一個嬰孩。「接種者」同時也是疫苗的「培養皿」，透過人傳人接種鏈，方能確保疫苗供應。因此無論是人痘或是牛痘皆存在著「感染」的恐懼，包括柳葉刀劃出傷口（而非注射）、缺乏無菌處理、將人類的膿汁（即疫苗）放進人體，接種對象可能意外感染梅毒等傳染病。

　　此外還涉及不同醫學觀點之間的拮抗，對於牛痘抱持質疑態度的人，常為人痘的擁護者。曾經帶來貢獻的舊技術，有時反成為新技術推展的阻力。另有許多包括醫師在內的反疫苗者為另類療法（如水療）的擁護者，他們將疫苗視為危險、非自然的療法。

　　具體疑慮之外，尚有許多無形的恐懼來自文化、宗教與社會階級等因素。例如牛痘是人與「禽獸」之間不自然、跨物種的混雜；接種疫苗惟恐觸犯了基督新教的教義；懷疑貧窮人家子女「體液」裡挾帶遺傳性疾病、劣等體質，也引起上層階級對於「退化」的恐懼。

　　受「強制接種」政策催化，反疫苗聲音終形成一股社會運動的力量。事實上「反疫苗運動」與十九世紀女性主義運動有著相近的關切，多數人們反抗的理由並非施打疫苗，而是國家強制讓疫苗入侵個人的身體。

　　十九世紀「現代國家」的興起伴隨的是國家對個人私領域的介入控管；與此同時，歐洲進入工業化時代，貧富差距擴大，「貧窮」逐漸成為重要的社會問題。然而當時社會普遍認為窮人等同懶惰、不努力工作的人，使得「貧窮」變成一種汙名，英國政府更進一步修法，規定只有無工作能力者才能獲得法律救濟，甚至要求受救濟者與家人分離，進入待遇低劣的勞動收容所強制勞動。許多人拒絕接受政府救濟以捍衛自己的尊嚴，前述綁在濟貧法底下的疫苗接種也連帶沾上了汙名而難以推廣。

　　1853 年英國國會再度修法，強制出生三個月的嬰兒接種牛痘，但接種業務依舊隸屬於濟貧法，缺乏專責單位，由濟貧官負責監視接種也引起工人與醫師的不滿。此舉不僅加深接種疫苗的汙名，也形同蔑視醫學專業。而後政府對拒絕讓孩子接受接種的父母施加重金罰款、法拍其財產甚至令其入獄。上述制度的演變激化了英國——尤其工人階層——的反疫苗運動，工人們成立「反疫苗互助會」，集眾人之力替受懲處者繳罰金。因抗拒施打而服監者在抗爭隊伍中，被冠以「烈士」的形象。不少民選官員因害怕失去選票而不敢執行政令，強制接種的實效不彰。

　　「反疫苗運動」之興衰，恰與國家推行疫苗的強度相反。二十世紀前夕，英國、瑞典等國家陸續修法，允許良心異議者 (conscientious objector) 拒絕接種疫苗，並且在二十世紀初廢除強制接種。相比於反彈聲浪最激烈的英國，德國由於較早就使用義大利研發的改良接種法：豢養一大群專門接種的疫苗小牛，減少梅毒等傳染病風險，故牛痘接受度較高，進入二十世紀後才廢除強制接種。至於法國則是到二十世紀才立法強制接種，但是執行不確實，抗拒疫苗的聲音自然也稀稀落落。

　　儘管取消強制政策後，天花疫苗接種率下降，但傳染率並未提升，顯示天花疫情已受控制。憑藉著 1940 年代研發完成的冷凍乾燥疫苗，1966 年 WHO 發起全球天花消滅計畫，針對發展中國家推廣疫苗施打。1977 年索馬利亞出現最後一起自然感染的病例。1978 年英國伯明罕大學微生物實驗室發生天花病毒外洩事件，一位女性實驗攝影師感染天花死亡。天花在這場悲劇之後絕跡。

餘聲

　　「疫苗」引發的辯論，打從疫苗誕生時便開始了。現今關於 COVID-19 疫苗各層面討論，幾乎都可以呼應到十九世紀歐洲的反疫苗運動。人們終究畢竟面對一個古老的倫理學問題：個人自由與群體義務之間該如何權衡？我們有染疫的自由，但是否有感染他人的權利呢？關於人權、公共利益、醫學倫理乃至新聞倫理的議題，依然值得每個人思考。

〔編按：本場講座為立方計劃空間舉辦的 2021 學實學校：「天工開物III——藥與疫、物與神」系列講座的第三場講座，更多講座資訊請參考立方官網：https://thecubespace.com/。 2021 年學實學校系列講座由立方計劃空間和空總臺灣當代文化實驗場 C-Lab 共同主辦，立方計劃空間策劃。〕