李尚仁教授演講「上海生與死:十九世紀晚期英國醫師所見之疫病與創傷」紀要

 
講題: 上海生與死:十九世紀晚期英國醫師所見之疫病與暴力
主講人: 李尚仁教授(中央研究院歷史語言研究所)
主持人: 陳雯怡教授(中央研究院歷史語言研究所)
時間: 2021 年 10 月 18 日(一)上午 10:00 至下午 12:00
地點: 中央研究院歷史語言研究所 文物陳列館五樓會議室
撰寫人: 鄧涵云(國立臺灣大學中國文學研究所碩士)
 
李尚仁教授演講「上海生與死:十九世紀晚期英國醫師所見之疫病與創傷」紀要
 

  中研院史語所 2021 年第十五次的講論會由李尚仁教授主講。李教授以「上海生與死:十九世紀晚期英國醫師所見之疫病與暴力」為題,分享近來進行中的研究。李教授表示,因這個研究本身有些困難之處,目前尚未有令人滿意的結論,故通過本次講論會分享研究進程並吸取討論意見。

  關於十九世紀西醫在中國的醫療活動,李教授過去已處理過諸如眼科的疾病、腫瘤的切除等外科手術,乃至醫療作為十九世紀前來清帝國的西方醫生用以爭取當地人信任的工具。李教授本次則欲處理兩個議題:十九世紀晚期西方醫生來到上海所遇到的疫病與處理方式,以及通商口岸的意外與創傷、兇殺與暴力。此題的發想源頭之一,是李教授在和英國牛津大學醫學史教授 Mark Harrison 討論傳教醫療報告等文獻的過程中,發現過去殖民醫學領域研究了許多關於公共衛生、細菌學、種族主義等議題,卻較少關注日常的、較瑣碎的醫療活動 (daily medical practice)。故此,一方面轉向研究日常的醫療活動,另一方面乃由急診室的緊急醫療狀況,延伸至對通商口岸的黑暗暴力面之關注。而後者還在研究進行中,故不就此深入剖析。

  選擇上海作為研究對象,首先由於上海是當時最大的通商口岸,醫官、傳教士等皆聚集在上海,《海關醫報》的主編也是上海海關醫官。另外,目前針對上海的醫學史研究大多集中於較晚近時期,而十九世紀之上海,充分展現劇烈變化中的混雜性與多樣性。這段期間西方醫學仍處在重大轉型期,病理解剖、外科興起,麻醉術已經發明,正在探究如何處理傷口感染的問題。細菌學說雖開始興起,但並未受到廣泛接納,如今所熟知的現代外科當時尚未出現。於是,當十九世紀晚期西方醫生來到上海,便是帶著轉換期的醫療知識面對與處理所見的疫病。

  十九世紀到上海行醫的醫師所面對的,即當時所稱的間歇熱 (intermittent fever),很多歷史學者認為這是今日所知的瘧疾。然而,當時尚未出現如「瘧疾」這樣單一疾病的概念,對疾病的認識、分類和定義與現代的想法仍有相當大的差異。此時期的醫學文獻處理起來相當棘手,因為「熱病」(fever) 是十九世紀上海的西方醫師主要處理的問題,而「熱病」是西方醫學中非常核心的概念,乃源自古典希臘羅馬醫學,歷經長年的轉化,醫者各自發展出獨門理論與治療方式;更有甚者,現代醫學仍使用 ‘fever’ 一詞,卻常指稱「發燒」,和過去的「熱病」之用法不同。文獻中所出現的名詞和概念看似與現代相同,當中卻摻雜了許多屬於當時醫療體系特有的觀念,概念和詞彙上使用的混雜,需要逐步仔細分梳。最近有些歐美的著作爬梳了熱病在西方醫學史上的演變,其中最重要的是 Christopher Hamlin 的 More than Hot: A Short History of Fever

  十九世紀上海的醫療場景複雜,其背景為快速發展與人口急劇增長。上海的人口快速增加,但是關於人口變化的統計數據卻相當不足,僅有英、法租界區的資料較為完備。學者由此統計,太平天國時期租界的人口增幅最高,太平天國事平以後人口成長趨緩。人口增長的壓力在通商口岸導致犯罪的增加,還有傳染病容易大肆傳播。不過,當時的資料大多由西方人製作,所關注的便都是以「洋人/外國人」為主,例如海關醫官巴頓 (George Barton) 於 1871 年在《海關醫報》發表的報告,便只統計上海外國人的死亡人口。值得注意的是,巴頓整理了 1864 至 1870 年上海外國人死亡率後指出,死亡率在上海並未比在英格蘭高出許多。此說與醫療傳教士韓雅各 (James Henderson) 對上海的不衛生、高死亡率之批評,形成了強烈的對比。後續接任海關醫官的哲瑪森 (Alexander Jamieson) 點出,居住於上海的外國人平均不超過三十歲且相對富裕,條件與英格蘭居民不同,故統計所得之死亡率並不能反映當地的衛生與健康狀況。哲瑪森將致命疾病歸因於氣候、地方,以及日照和個人習慣三大因素,肝炎、痢疾是氣候因素;傷寒、天花是地方因素;中暑、腦炎等是日照和個人習慣因素。由此可見,時人對疾病的認識和當代迥異。

  「熱病」是十九世紀西方醫學最為關心的疾病,也是上海西方醫師主要處理的醫學問題,當代所定義的諸多傳染病,在當時都被歸類為熱病。隨醫學史的進展,「熱病」被分解為諸如瘧疾、傷寒、流感等傳染病,十九世紀晚期可謂是熱病的最後時光。韓雅各指出,上海的熱病多少具有週期性 (periodical),且病人可能從間日熱變成三日熱,或者由週期性的三日熱發展為非週期性的上海熱或連續熱。在韓雅各等十九世紀西方醫師的觀念中,隨著對熱病的介入處理方式不同、季節或環境的變化,熱病會轉變成不同的類型。韓雅各對週期性熱病的理解,仍有很明顯古典醫學的特徵。

  正如 Hamlin 所指出,從古典到十九世紀的西方醫學理論中,熱病尋求的不是治癒 (cure) 而是處理或控制 (manage),因為熱病被視為日常不可避免的一部分。另一方面,十八、十九世紀仍屬於醫療個人化的時代,同樣的醫理會推導出不同的治療方式,於是此時期醫者所提供的療法便相當瑣碎且不斷改動。例如,韓雅各認為,上海的所有熱病都要用奎寧和興奮劑 (stimulant) 處理,並主張大膽給藥,而這樣的療法牽涉到十八世紀以神經為主的醫學理論,即疾病是因為衰弱,所以要給予提振、刺激。由此療法可以延伸出的一個問題,是在十九世紀殖民醫學史研究中的一大爭論:奎寧是否為歐洲殖民熱帶的關鍵?科技決定論的說法認為,自從 1820 年代純化出奎寧這個可以治療瘧疾的有效成分,爾後便成為歐洲殖民非洲、統治印度的利器;另外一派認為,當時製作出的奎寧,純度、品質良莠不齊,醫師對於有效的劑量也不甚明瞭,加上服用的副作用會引起不少人抗拒,因此奎寧在殖民之中扮演的角色並不是那麼重要。

  巴頓所提倡的治療方式,在發病初期和韓雅各的做法相似,就是給予大量奎寧;然而巴頓宣稱弛張熱有時會變為連續熱,此時便要改使用甘汞 (calomel) 和詹姆士藥粉 (James’s powder) 治療。這樣的療法,前段看似非常現代,後半段關於熱病會轉變的主張,卻屬於古典的觀點,加上使用十八世紀歐洲在印度大量應用的甘汞、十八世紀英國最廣為人知的熱病成藥詹姆士藥粉,源自於十八世紀由於商業發達和海外殖民經驗,大量新藥被發明、製作和應用。在上述的脈絡下,十九世紀晚期的上海,看似符合現代醫學理論的使用奎寧治療瘧疾,然其觀念、對熱病的認識,還是較接近於十八世紀。雖然已經提煉出奎寧,卻還未有使用特定一種藥物對治一種疾病的觀念,而特定疾病觀念的興起與建立被視為現代醫學的主要特點之一。不過,隨著體溫計的發明,已經開始出現熱病是體溫上升的說法,醫學觀念正在轉型。

  在韓雅各、哲瑪森對「上海熱」(Shanghai Fever) 的描述中,反映出西方熱病理論的特色和西方醫生對外國環境、疫病的理解方式。西方熱病理論認為熱病和當地的環境息息相關,而韓雅各對上海熱的描述為「此地盛行的一型嚴重熱病」,哲瑪森則在其後提出上海熱「幾乎完全消失了」,並且指出韓雅各所述之上海熱,為上海極度不衛生的時期所產生的熱病。治療方式方面,韓雅各主張用白蘭地、牛肉汁、鹽酸與奎寧給予支持,哲瑪森則認為奎寧往往不適合病人,認為應該使用松節油,對於低型 (low type) 弛張熱有刺激效果。如 Hamlin 所指出,「低型」在十九世紀的熱病詞彙中意指危險的傷寒或昏迷狀態。

  此時期上海另外兩個顯著的疾病是痢疾和霍亂,韓雅各指出「腹瀉與痢疾毀滅的中國人要比其他所有疾病加起來還多」,並且「在夏天與秋天最為致命」。在現代醫學理論下,痢疾源自不潔的食物,不過在韓雅各的理解中,將此歸因於環境因素。治療方式是使用吐根粉 (ipecacuanha),協助毒素排出。哲瑪森亦認為應使用吐根粉,不過在吐根粉之前應先放血及使用甘汞與鴉片。然而,因為中國人在當時的西方人眼中普遍是衰弱的,因此鮮少對中國人實施放血治療。吐根是十八世紀在殖民地廣為使用的藥物,亦是十八世紀治療霍亂的著名成藥「多佛散」的主成份,由此可見十九世紀晚期的西方醫師們,治療熱病、痢疾與霍亂時,採用的仍是十八世紀的老藥。

  韓雅各的記錄提及,他曾遭遇合併傷寒症狀的痢疾,調查病人血液和尿液發現,皆較健康者偏鹼性,因而使用給予鹽酸為主的「酸性療法」,成效相當卓著。十九世紀初,由於十八世紀末的化學革命加上印度傳入的霍亂新疾病,許多醫師開始分析病人的血液酸鹼度,開始採用給予鹽酸或鹽類溶液之療法。這是醫學走向科學、現代醫學興起的重要源頭。韓雅各等人在上海行醫,看似仍大多採用十八世紀的過時療法,然而實際上他們正在不斷地觀察和實驗,搭上了十九世紀醫學科學的潮流。

  霍亂在太平天國時期傳播到了上海,從韓雅各詳盡的霍亂醫療報告也可以看出當時的狀況與醫療特色。新疾病出現,尤其是死亡的方式相當具衝擊性,引起人們非常大的恐懼。十九世紀的醫學對霍亂的解釋,不若當今的醫學認為上吐下瀉的症狀應與腸胃的問題相關,當時法國醫界對霍亂提出了至少四種不同的病理解釋,同樣的症狀在當時有截然不同的理解。傅柯 (Michel Foucault) 在《臨床醫學的誕生》(Naissance de la clinique: une archéologie du regard médical)第十章〈熱病的危機〉中,給予針對霍亂提出其中一種病理解釋的法國名醫布魯塞 (François-Joseph-Victor Broussais) 極高的評價。傅柯認為布魯塞的學說完成了臨床醫學的雛形,因為熱病本來是找不到病灶的,布魯塞的腸道發炎說給予熱病一個身體空間定位,導向了十九和二十世紀的醫學。但從十九世紀晚期上海的西方醫師對熱病和霍亂的討論來看,傅柯關於臨床醫學的知識論突破在布魯塞達到大成的見解,恐怕需要修正。

  討論階段,郭素秋教授首先提問,什麼樣背景或條件的患者,能夠求診於西醫、接受西醫診治?是否必須有洋行的背景,或者是由警察送醫?另外,醫藥費由誰負擔?李教授回應,病人的來源的確大多由洋行或租界警察送進醫院。醫院和洋行應有訂約,洋行會將受傷或生病的僱員送醫。在韓雅各的記錄當中曾提及有洋行希望雇用他到洋行擔任醫師,然而韓雅各希望繼續傳教工作故並未前往。醫院採用的是英國慈善醫院模式 (voluntary hospital),資金來自教會與當地人、官員、商人的捐贈,醫治患者而不向病人收錢。這樣的制度源自階級社會,在十八世紀英國就大致已臻完備,有錢人捐錢,提高自己的名望、可以指定自己人優先住院,並且也能安撫下層階級。

  祝平一教授從自身的專業出發提問,西方醫學所言的熱病,似乎和中國明末清初的「痧」有相似之處,在病因的推論上有何異同?再者,痧之理論發展出了一套病症分類,西方的熱病理論是否有相似的做法?李教授答道,西方的熱病理論正是在為疾病進行分類與病因推導,設法理出秩序、找出療法。西方醫學的熱病和中國醫學的痧確實有相似之處,不過在處理治療的方式迥異,而且相同的推論常導向不同的療法,當中還有待梳理糾葛。再者,「痧」是將無法分類的病症皆歸類於此,然而熱病的歸類學並沒有如此做法。

  最後張谷銘教授詢問,霍亂、瘧疾等是較為戲劇化的全球疫病,似乎不符合諸如風寒、小感冒等日常醫療行為的定義。再者,用藥劑量是否已有標準的規範?以及,西醫在上海的時候,是否也如同在歐洲的時候針對不同身分的病患施行不同的療法,會對外國人和當地人施行不一樣的醫療處置?最後,當時人們採取什麼樣的措施防止傳染病的傳播?李教授回答,雖然在最初題目的發想階段是希望關注日常醫療行為,不過進入文獻爬梳以後,就轉向處理較為緊急、戲劇化的疾病問題了。本研究是透過閱讀醫學記錄探討租界歷史的另外一面,亦即疫病和暴力。日常醫療方面,常見的是眼科、性病、戒鴉片等,不過在傳教醫療的文獻中並未看到感冒。或許是因為感冒並非嚴重問題,人們不會去尋求洋醫師治療。關於用藥劑量問題,推測應該是直至現代製藥的發展才出現了標準規範,詳細情形有待進一步考察。對當地人和外國人的醫療處置方面,因為醫療傳教士是針對當地人,在醫療記錄中僅有對當地人的處置報告,故關於醫師針對外國病患如何處置尚不得而知。最後,關於傳染病的防護措施問題,因為當時尚未有現代的「感染」的概念,並沒有傳染病防護措施。

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